Ako pokušavate odabrati svoj plan zdravlja ili usporediti planove zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama, morate razumjeti sustav metalnih slojeva. Zakon o prihvatljivoj zaštiti standardizira kako se cijene zdravstvenih planova. Od 2014. svi novi zdravstveni planovi pojedinaca i malih skupina morali su se uklopiti u jednu od četiri kategorije: bronca, srebra, zlata ili platine (postoji iznimka za katastrofalne planove koji se prodaju na pojedinom tržištu ).
Metalni stupac vam govori o aktuarskoj vrijednosti zdravstvenog plana. To je jednostavan način uspoređivanja vrijednosti jednog zdravstvenog plana s drugom tako da možete odrediti koji vam plan daje najveću šalu za vaš novac. Svi zdravstveni planovi na istom metalnom stupu imaju otprilike istu aktuarsku vrijednost, iako mogu varirati za nekoliko postotnih bodova.
Što znači aktuarijska vrijednost?
Aktuarska vrijednost plana govori vam koji postotak troškova zdravstvene zaštite očekuje da plati zdravstveno osiguranje plati za svoje korisnike. Očekuje se da će plan s aktuarskom vrijednošću od 60 posto platiti oko 60 posto troškova zdravstvene zaštite svojih korisnika. Korisnici plana platit će ostale 40 posto troškova zdravstvene zaštite u obliku odbitnih iznosa, koinsuracije i sufinanciranja .
Aktuarska vrijednost izračunava se za zdravstveni plan u cjelini (na temelju projicirane "standardne populacije"), a ne za pojedine članove.
Dakle, prosječno u svim pretplatnicima zdravstvenog plana, aktuarska vrijednost opisuje postotak troškova zdravstvene zaštite koji će platiti planom. Međutim, postotak troškova zdravstvene skrbi koji plati plaća ovisit će o načinu na koji upotrebljavate zdravstveno osiguranje.
Primjeri
Na primjer, recimo da vaš zdravstveni plan ima aktuarsku vrijednost od 80 posto, što znači da je to zlatni plan.
Ako iskoristite svoje zdravstveno osiguranje jednom tijekom cijele godine, možda posjetite hitnu kliniku skrbi za slučaj gripe, možda ćete shvatiti da vaš zdravstveni plan ne plati ništa prema vašim zdravstvenim troškovima te godine. Ako niste upoznali svoje odbitne godine, vjerojatno biste sami mogli platiti hitnu skrb. Novac koji ste platili pripisat će se vašem odbitku. U ovom slučaju vaš zdravstveni plan zasigurno nije platio 80% troškova zdravstvene zaštite. Plaćali ste 100 posto vlastitih troškova zdravstvene zaštite.
Međutim, kroz cijeli plan članstva, pojedinačni slučajevi poput gore navedenog primjera uravnotežili bi se slučajevi u kojima je zdravstveni plan isplatio veliku većinu članova ukupnih računa. Na primjer, osoba s dijagnozom raka i završava s 400.000 dolara u medicinskim računima za godinu plaćat će najviše najviše 7.350 dolara za skrb u mreži 2018. godine . Plan zdravstvenog osiguranja će platiti ostatak, koji će iznositi više od 98 posto računa.
A neki članovi koji se tijekom cijele godine ne bolestan, imaju koristi od činjenice da ACA-ini planovi plaćaju 100 posto računa za usluge preventivne skrbi kao što su godišnji fizički ispiti i kontrola rađanja.
Ti ljudi nisu platili ništa za vlastite troškove zdravstvene zaštite one godine.
Kada troškovi svih pretplatnika plana budu ostvareni na kraju godine, plan s aktuarskom vrijednošću od 80 posto naplatit će otprilike 80 posto troškova zdravstvene zaštite svih svojih korisnika zajedno.
Izračuni aktuarske vrijednosti ne uključuju premije zdravstvenog osiguranja ili stvari koje zdravstveni plan ne pokriva. Na primjer, ako vaše zdravstveno osiguranje ne pokriva kirurški zahvat, trošak operacije gubitka težine neće biti uključen kada se pojavi vrijednost zdravstvenog plana.
Kako se metalni razredi odnose na vrijednost?
- Platni planovi brončanog sloja imaju vrijednost od oko 60 posto
- Srebrni plan zdravstvenih planova ima vrijednost od oko 70 posto
- Zlatni plan zdravstvenih planova ima vrijednost od oko 80 posto
- Platni planovi zdravstvenih planova imaju vrijednost od oko 90 posto
Koristeći sustav metala, ljudi koji ne razumiju točno kako aktuarska vrijednost funkcioniraju i dalje intuitivno shvaćaju da plan zlatne razine pruža više prednosti nego plan brončanog sloja (ali kako je dolje opisano, ljudi s skromnim dohotkom koji odabiru srebrni plan mogao bi završiti dobivanje zlatnih ili platinastih naknada, kao rezultat ACA subvencije koja smanjuje trošak out-of-pocket ).
Trebam li odabrati bronzan, srebrni, zlatni ili platinast?
Temelji se na izboru metala na ravnoteži koliko ste spremni platiti u premijama s količinom pokrivenosti koju trebate. Viši planovi vrijednosti imaju veće premije, ali plaćaju veći postotak troškova zdravstvene zaštite od planova s nižim troškovima i manjim vrijednostima.
Svaki od članaka u nastavku uključuje odjeljke o tome tko bi trebao razmotriti i tko bi trebao izbjegavati određeni metalni sloj. Ako odaberete zdravstveni plan, nakon što odredite metalni red planova, provjerite da niste na popisu ljudi koji bi trebali izbjegavati tu razinu.
- Brončani plan - što je to?
- Srebrni plan - što je to?
- Zlatni plan - što je to?
- Platinumski plan - Što je to? (imajte na umu da mnoga područja nemaju planove platine)
Vaša prava na državne subvencije mogu utjecati na vaš izbor metalnih slojeva. Ako ispunjavate uvjete za državnu subvenciju za dijeljenje troškova (aka, smanjenje troškova ili CSR) kako bi vam pomogla platiti odbitne iznose, copays i coinsurance, nećete dobiti subvenciju ako ne kupite zdravstveni plan srebrnog sloja pomoću zdravstvenog osiguranja vaše države. Da biste saznali više o subvencijama, pročitajte " Mogu li dobiti pomoć u plaćanju zdravstvenog osiguranja? ”
Ako ispunjavate uvjete za subvenciju troškova za dijeljenje troškova i kupite srebrni plan, mogli biste završiti dobivanje pokrića koja je ekvivalent planu zlata ili platine, za cijenu srebrnog plana. Zato je važno obratiti pažnju na pojedinosti o svakom planu koji je dostupan, umjesto da samo pretpostavimo da će jedna metalna razina biti bolja opcija od ostalih.
U drugom protu-intuitivnom smjeru, premije za planove zlata u nekim područjima, za neke enrollees, zapravo su niže od premije za srebrne planove, od 2018. To je zato što je Trump uprava prestala nadoknaditi osiguravajuća društva za trošak DOP-a u kasnim 2017, a osiguravatelji u većini država dodali su trošak DOP-a na premije srebrnog plana. To je rezultiralo znatno većim premijskim subvencijama u nekim područjima, a cijena na metalnoj razini koja ne slijedi očekivane obrasce (tj. Bolje pokrivanje je skuplje). Možete pročitati više o tome kako to funkcionira ovdje , ali preuzimanje točke je da ako dobijete premiju subvencije, možda ćete otkriti da je zlatni plan jeftiniji od srebrnog plana, a možda ćete otkriti da je brončani plan iznimno jeftin.
Ako su svi planovi na određenom stupnju jednaki, zašto ne samo odabrati najjeftinije?
Iako će svi planovi na danoj razini imati istu aktuarsku vrijednost, oni će se razlikovati na druge načine. Uzmite u obzir te razlike pri odabiru plana; odaberite plan koji dobro funkcionira za vašu situaciju.
Na primjer, jedan zlatni plan može imati odbitni iznos od 1.500 dolara i koinsurance od 15 posto. Još jedan plan zlata možda ima nisku razinu odbitnih, uz višu koinsurance i recept copays. Ako se ne možete priuštiti da platite veći odbitni iznos prije nego što vaše zdravstveno osiguranje potkrepljuje, možete odabrati plan s nižim odbitnim, čak i ako ima nešto veće premije. Znaš da je aktuarska vrijednost svih zlatnih planova otprilike jednaka, pa se vaš odabir temelji na načinu na koji biste željeli koristiti osiguranje, a ne koliko to vrijedi.
Ostale točke usporedbe uključuju mrežu zdravstvenog plana. Je li vaš liječnik u mreži sa svim zdravstvenim planovima koje uspoređujete? Je li mreža pružatelja dovoljno velika da vam pruži izbor pružatelja usluga ako odlučite da vam se ne sviđa određeni liječnik ili bolnica i želite se prebaciti na drugi?
Formule za lijekove za recept (popratne liste lijekova) također će varirati od jednog osiguravatelja do drugog. Dakle, možda ćete gledati tri različite srebrne planove, ali samo jedan od njih pokriva određeni lijek koji uzimate.
Da li vam jedan plan nudi veću slobodu izbora nego drugi? HMO-ovi obično neće platiti za skrb koji ste dobili izvan mreže . Međutim, PPO će platiti za izvan nje mreže skrbi, ali po nižoj stopi nego ako ste ostali u mreži. PPO-ovi nisu dostupni u svim područjima, ali kada su dostupni, obično su među skupljim mogućnostima. Jeste li spremni platiti veće premije za plan koji vam omogućuje da se brinete izvan mreže ako želite? Ili biste radije odustali od te slobode izbora, ali plaćate niže premije?
Jesu li ocjene kvalitete za jedan plan puno bolji nego za konkurentni plan? Jesu li premije za jedan plan značajno niže nego za konkurentske planove s sličnim rezultatima kvalitete?
Ako namjeravate puno koristiti svoje zdravstveno osiguranje, usporedite maksimum planova koji se razlikuju po džepu . Ako jedan plan ima znatno niži maksimum od ostalih planova na istom nivou, možete uštedjeti novac odabirom plana s nižim maksimumom džepa. Više informacija o tome kako ova tehnika funkcionira u članku " Kako uštedjeti na zdravstvenom osiguranju ako dostignete najvišu razinu dimenzije " pronaći ćete.
> Izvori:
> Federalni registar, Centri za Medicaid i Medicaid usluge, Odjel za zdravstvo i ljudske usluge. Zaštita pacijenata i Zakon o priuštivu skrb; HHS Obavijest o isplati i plaćanju parametara za 2018; Izmjene i dopune posebnih razdoblja upisa i Program za upravljanje i planiranje potrošača. 22. prosinca 2016. godine.